یكی از مهمترین موضوعات مورد بررسی در روانپزشكی قانونی، موضوع تمارض و فریبكاری است (1).

از آنجا كه ماده 51 قانون مجازات اسلامی در حدود مسوولیت جزایی، جنون در حال ارتكاب جرم را رافع مسئولیت كیفری دانسته، بسیاری مجرمین تلاش می‌كنند با استفاده از این ماده قانونی و با تقلید علایم اختلالات روانی خود را از بند مجازات برهانند. گروه دیگری از افراد نیز متعاقب حوادث تروماتیك مختصری كه موجب آسیب جدی یا نقص ماندگاری در آنها نشده، با تقلید علایم اختلالات روانی سعی در اخذ غرامت یا از كارافتادگی دارند (2،3،4). در هر حال نكته قابل توجه در خصوص متمارضین این است كه همیشه انگیزه ای خارجی برای ایجاد عمدی و آگاهانه نشانه های جسمی و روانی دروغین وجود دارد (5).

بسیاری از افراد فكر می‌كنند از آنجا كه یافته عینی مشخصی در اختلالات روانی وجود ندارد، تقلید این علایم به سادگی امكانپذیر است. Wiley در سال 1998 توضیح داد بر اساس معیارهای DSM-IV علایمی را باید به عنوان تمارض در روانپزشكی قلمداد كرد كه به شدت و به طور مفرط غیر معمول و عجیب باشند(6).

افرادی كه بطور عمدی اقدام به تقلید علایم روانی می‌كنند، معمولا از نشانه های ذهنی مبهم و نامعینی شكایت داشته، از آنها به تلخی یاد می‌كنند. این افراد چنانچه نشانه های یك بیماری را هم شرح دهند، معمولا اظهار می‌كنند كه نشانه ها گاه وجود دارد و گاهی برطرف می‌شود و تمایلی به بستری شدن و درمان نشان نمی‌دهند (7).

در ادامه به برخی نشانه‌های رفتاری تمارض اشاره می‌شود:

• فرد متمارض در ابتدای مصاحبه آشفته و در انتهای مصاحبه راحت تر است.
• نحوه ورود به جلسه مصاحبه، طرز نشستن، آراستگی و پوشش او ممكنست عجیب و غیر عادی باشد.
• رفتارهای غیر سیكوتیك زمانیكه در كانون توجه نیست، بارزتر و در زمان توجه دیگران رفتارهای سیكوتیك آشكارتر است.
• رفتار جنایی معمولا با انگیزه غیر سیكوتیك بروز كرده است.
• فرد متمارض حین مصاحبه ژست حمله و خشم به خود می‌گیرد (1).

با توجه به اهمیت تشخیص تمارض به بیماری روانی در معاینات روانپزشكی قانونی از سویی و یا باتوجه به محدود بودن مطالعات منتشر شده در این زمینه در کشور ما از سوی دیگر (ضمیمه 1) و از آنجا که ممکن است در جوامع مختلف با توجه به شرایط فرهنگی و اجتماعی و … تفاوتهای بارزی در علائم و نشانه های تمارض وجود داشته باشد، در این مطالعه سعی شده با بررسی فراوانی رفتارها و علایم تقلیدی در مراجعین به مركز روانپزشكی قانونی تهران، میزان شیوع و زمینه ایجاد این علایم را در جامعه ایرانی مورد ارزیابی قرار دهیم.

تعریف واژه‌ها (8):

اختلالات رفتاری (Behavioral disorder symptoms)

وضع ظاهری و وضعیت فیزیكی كلی بیمار در نظر مصاحبه‌كننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همكاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه.

اختلال رفتار حركتی به جنبه‌های كمی و كیفی رفتار حركتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیك‌ها، حركات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار كلیشه‌ای، پژواك رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیكی.

علایم خلقی و عاطفه (Mood & Affect Symptoms)

خلق، حالت هیجانی بارزی است كه مراجعه كننده در جریان مصاحبه ابراز می‌كند.  مراجعه كنندهممكن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.

عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یك عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت كرد

اختلالات ادراكی (Perceptual disorder symptoms)

مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراك می‌كنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراكات   مراجعه كننده شایان اهمیت است. وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسكیزوفرن‌هاست، در حالی كه توهم‌های دیداری آشكار عموما از سوی افراد متمارض یا سندرم‌های مغزی بیان می‌شود.

اختلالات تفكر(Thought process symptoms)

كاركرد هوشی معمولا درك خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب كردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. گاهی متخصصان ممكن است سنجش‌های كاركرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی كوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وكسلر بزرگسالان یا كودكان تركیب كنند.

توانایی جهت‌یابی (Orientation )مراجعان ممكن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینكه می‌دانند چه كسی هستند(شخصی)، در كجا هستند(مكان) و حوادث جاری و گذشته كی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت كند.

اختلالات شناختی (Cognitive function symptoms )

حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:

• طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یك كشور، بلندترین قله ایران).
• استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وكسلر بزرگسالان و یا كودكان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.
• یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین كرد.

حافظه كوتاه‌مدت: حافظه كوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:

• طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز كجا بودید؟ غذایی كه آخرین دفعه خوردید چه بود؟).
• تكرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و كسلر بزرگسالان و كودكان استفاده كرد.

اشخاصی كه اضطراب و اشتغال ذهنی‌ دارند، در تكرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تكرار وارونه اعداد دچار مشكل می‌شوند.

اختلالات محتوای فكر (Thought content symptoms)

بررسی افكار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفكر تقسیم می‌شود.

وجود وسواس‌های عملی یا فكری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افكار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فكری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممكن است پرش افكار را منعكس كند. همچنین مراجع ممكن است در یادآوری مقادیر كافی از افكار و عقاید مشكل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد كند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.

قابلیت اعتماد(Reliability)

معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌كننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌كننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشكارا به مصرف فعال مواد اعتراف كند یا موقعیت‌هایی را كه ممكن است انعكاس خوبی نداشته باشد، بازگو ‌كند، معاینه‌كننده می‌تواند حدس بزند كه قابلیت اعتماد بیمار خوب است.

اهداف، فرضیات و سوالات پژوهشی

هدف كلی:

بررسی علایم تقلیدی (تمارض) در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی تهران از اسفند 1388 لغایت اسفند ماه 1389

اهداف ویژه:

• تعیین توزیع سنی و جنسی مراجعه كنندگان با علایم تقلیدی روانی در بخش معاینات روانپزشكی قانونی
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب سن
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب جنس
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب میزان تحصیلات
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب محل تولد (روستا، شهر، شهرستان)
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب شغل
• تعیین توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب علت ارجاع به بخش معاینه روانپزشكی قانونی

سوالات پژوهش:

• توزیع سنی و جنسی مراجعه كنندگان با علایم تقلیدی روانی در بخش معاینات روانپزشكی قانونی چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب سن چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب جنس چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب میزان تحصیلات چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب محل تولد (روستا، شهر، شهرستان) چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب شغل چگونه است؟
• توزیع فراوانی انواع نشانه‌های تقلیدی در مراجعه كنندگان به بخش معاینات روانپزشكی قانونی بر حسب علت ارجاع به بخش معاینه روانپزشكی قانونی چگونه است؟